Justiça determina que plano de saúde restitua despesas com cirurgia negada sem justificativa

A Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) foi condenada a pagar indenização em função de recusa contratual imotivada referente ao reembolso de cirurgia. Ainda, o 2º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a ASSEFAZ ao pagamento de danos morais.

Inicialmente, a Juíza constatou a existência de relação contratual entre as partes, bem como a necessidade de realização de procedimento cirúrgico pelo Autor, em razão do diagnóstico de câncer de próstata.

Ainda, a Magistrada verificou que a ASSEFAZ deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado pelo Autor, de modo que concluiu que a cobertura securitária é devida.

Ademais, suscitou que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativa, uma vez que garante cobertura mínima obrigatória e não exclui procedimento não relacionado, especialmente quando atestada a necessidade do procedimento cirúrgico. Assim, o segurado não pode deixar de receber o tratamento necessário pela dispensa da operadora.

Diante disso, a Juíza condenou a Ré ao reembolso integral do valor pago pelo procedimento, bem como à indenização por danos morais, tendo em vista que o sofrimento desnecessário provocado pela incerteza do amparo material lesionou a integridade moral do Autor.

Processo ref.: 0715176-60.2020.8.07.0016