Introdução
Anualmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sedimenta o teto de reajuste dos planos de saúde individuais e familiares.
No dia 12 de junho de 2023, após deliberação da ANS, estipulou-se que o teto de reajuste anual entre o período de maio de 2023 e abril de 2024 será de 9,63% para os planos de saúde individuais e familiares.
A fim de exemplificar o teto dos reajustes da ANS, veja-se no gráfico abaixo que demonstra a evolução dos índices de reajustes definidos pela ANS ao longo dos anos:
Posto isso, o presente artigo visará a responder algumas perguntas centrais acerca do tema, a fim de dirimir a controvérsia que circunda os reajustes anuais e sedimentar o que seria considerado como prática abusiva ou não dos planos de saúde submetidos ao teto estipulado pela ANS.
Quais são os planos que deverão obedecer ao teto de reajuste estipulado pela ANS?
Inicialmente, é importante entender que somente os planos de saúde individuais e familiares estão suscetíveis à regulamentação da ANS, ou seja, ao teto de reajuste de 9,63% em 2023.
Isso, porque a ANS entende que nos planos coletivos as empresas e entidades têm mais poder para negociar, com suposta paridade, os melhores reajustes e condições com os planos de saúde.
Acontece que, atualmente, no Brasil, são cerca de 8,9 milhões de beneficiários de planos individuais e familiares frente a 41,3 milhões de pessoas em planos coletivos, segundo dados do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).
Esse Instituto aduz, ainda, que as operadoras estariam reduzindo a oferta de planos individuais, pois preferem operar planos coletivos, que não são regulados pela ANS.
Em decorrência disso, surgem diversas discussões no judiciário e no legislativo acerca da necessidade de regular os planos coletivos.
No que tange à discussão no âmbito do legislativo, na primeira semana do mês de junho deste ano, o Deputado Duarte Jr. (PSB) explicitou durante audiência pública promovida pela Câmara dos Deputados, que discutiu alterações na Lei de Planos de Saúde, a necessidade de regular os planos coletivos, a fim de que esses também se submetam aos reajustes estipulados pela ANS.
Já que os planos de saúde coletivos não são submetidos ao teto da ANS, como saber se houve um reajuste abusivo e como proceder a fim de adequar os valores?
Como informado anteriormente, os reajustes anuais dos planos coletivos não são abarcados pela regulação realizada pela ANS.
Por isso, as demandas quanto à abusividade dos reajustes vão, massificadamente, para o judiciário, fazendo com que a abusividade seja aferida pela atuação jurisdicional e se sedimente a partir da jurisprudência.
A partir do estudo de alguns julgados, percebe-se que são considerados abusivos os reajustes de planos coletivos quando esses são desarrazoados de modo a acarretar ônus excessivo para uma das partes e benefício para a outra[1].
Além disso, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ) é "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade"[2].
Por fim, um ponto curioso, é que, apesar dos planos coletivos não estarem obrigados a seguir o teto de reajuste definido pela ANS, já existe julgado que entende possível a utilização do índice sedimentado pela ANS para os planos individuais e familiares por meio de analogia, a fim de considerar o reajuste anual dos planos coletivos abusivos e adequá-los ao índice indicado pela agência reguladora[3].
Como demonstrado anteriormente, a jurisprudência é pacífica quanto à possibilidade de alteração de reajustes abusivos pelos planos coletivos.
Portanto, caso se tenha um caso que se encaixe em uma das hipóteses supramencionadas, o mais aconselhável é o ajuizamento de demanda que vise a verificar a abusividade e ajustar os valores, a fim de que esses não impliquem em uma vantagem indevida ao plano.
Qual o histórico de reajustes realizados pela ANS e como saber se o seu plano individual ou familiar sofreu reajuste abusivo?
Retornando aos planos de saúde individuais e familiares, que são suscetíveis ao teto estipulado da ANS, tem-se a dificuldade de compreensão acerca do que seria um reajuste abusivo e como o reajuste se aplicaria após a determinação da agência.
O reajuste anual seria abusivo caso, entre maio de 2023 e abril de 2024, o plano majorasse o valor mensal em montante superior a 9,63%.
Nessa perspectiva, destaca-se que o índice de reajuste aprovado pela ANS pode ser efetivado somente a partir do mês de celebração de cada contrato. Se o mês de celebração do contrato for maio, é possível que o plano de saúde faça aplicação do reajuste de forma retroativa, conforme as diretrizes estabelecidas pela RN n.° 171/2008.
Para exemplificar tal questão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar disponibilizou uma tabela com um exemplo de como é aplicado o reajuste nos planos individuais ou familiares. Veja-se:
Caso o consumidor entenda que o plano de saúde não atualizou a mensalidade conforme o estipulado acima e reajustou os valores mensais acima do teto previsto pela ANS (9,63%), sugere-se que, inicialmente, seja realizada uma reclamação formal na Ouvidoria da ANS[4].
Posteriormente, se o atendimento não surtir efeitos, sugere-se o ajuizamento de demanda que vise ao reconhecimento do reajuste abusivo e inadequado.
Conclusão
Depreende-se do exposto que a ANS estipulou o teto de reajuste em 9,63% para os planos de saúde individuais e familiares. Caso haja algum reajuste acima desse valor, é possível buscar a adequação do reajuste por meio do ajuizamento de uma demanda judicial, de acordo com as peculiaridades do caso.
À derradeira, quanto aos planos coletivos, tem-se que eles não se submetem ao teto da ANS. Entretanto, é possível buscar reconhecer a abusividade do reajuste e a adequação por meio do ajuizamento de demanda.
Bibliografia:
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS define limite para o reajuste dos planos individuais e familiares. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-define-limite-para-o-reajuste-dos-planos-individuais-e-familiares. Acesso em: 21 jun. 2023.
SARINGER, Giuliana. Reajuste dos planos de saúde individuais. UOL Economia, 12 maio 2023. Disponível em: https://economia.uol.com.br/noticias/redacao/2023/05/12/reajuste-planos-de-saude-individuais.htm?cmpid=copiaecola. Acesso em: 21 jun. 2023.
INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (IDEC). Reajuste de 9,63% nos planos individuais extrapola mais uma vez o limite do razoável, avalia Idec. 2023. Disponível em: https://idec.org.br/noticia/reajuste-de-963-nos-planos-individuais-extrapola-mais-uma-vez-o-limite-do-razoavel-avalia. Acesso em: 21 jun. 2023.
[1] TJ-BA - RI: 01586665220218050001, Relator: ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 25/07/2022. Acórdão 1326395, 07025582620198070014, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 25/3/2021. Acórdão 1321732, 07178168120208070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 25/2/2021, publicado no DJE: 10/3/2021. [2] TJ-BA - RI: 01586665220218050001, Relator: ELIENE SIMONE SILVA OLIVEIRA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 25/07/2022. AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015. [3]Se os índices pretendidos pelo plano de saúde forem abusivos e acarretarem desvantagem exagerada ao contratante, é possível revisá-los, adotando-se, inclusive, aqueles praticados pelo órgão regulador para os planos de saúde contratados individualmente, por analogia. (Acórdão 1326395, 07025582620198070014, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 25/3/2021). [4] http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento.